秋夜渐长，所谓夜长梦多，最近来就诊主诉失眠的患者也逐渐增多。
在失眠症的诊治中，因个体体质、病因病机差异甚大，在治疗时，更需要细致辨证、找到病因、精准选方，而不是一见到失眠就用到一些安神药。
今天我们分享三则典型失眠的病例，既是对临床经验的梳理，也希望能给患者提供些许参考。
病例一：53 岁更年期女性的“旧疾复发”—— 阴虚内热致失眠
一位53 岁的更年期女性，个子不高，体质向来壮实，近年来随着更年期的来临，经常感觉到身体有烘热感，有时多汗，没有什么事情也总觉得心中不得安定，尤其到了晚上，更是难以入睡，总是感觉心烦，胸口发闷，晚上翻来覆去睡不着，到了后半夜才能眯一会。患者描述自己睡不着的时候心中更是烦躁不安，时不时觉得浑身发热，接着就出一身汗，汗退了又觉得身上发虚，疲乏无力。
听了患者的描述，我随即为她诊脉、观舌。见其舌质偏红，舌苔薄少，脉象弦而略数—— 这正是典型的阴虚内热之象。此前的失眠焦虑本就与长期思虑耗伤阴血有关，此次复发，大概率是秋燥之时阴虚内热，导致阴血更虚，虚热内生，扰动心神，才出现了心慌、胸闷、失眠、轰热汗出等症状。
后续将以滋阴清热、安神定志之法为其调理，助力其再次摆脱失眠困扰。
病例二：28 岁李某的 “肝郁阴虚” 失眠 —— 经期用药的辨证考量
28 岁的李某，一周前来就诊时，脸上带着明显的倦容。她告诉我，自己被失眠困扰已经好几年了，平时特别容易生气，一点小事就忍不住烦躁，胸口也总觉得闷得慌，晚上躺在床上，脑子却异常清醒，常常到凌晨才能勉强入睡，睡眠质量也差，稍有动静就会醒。
观察其舌质红、舌苔少，脉象细弦。结合她“易生气、心烦胸闷” 的症状，首先想到的是 “肝郁化火”—— 长期情绪不畅，肝气郁结，日久化火，火扰心神，这是导致她失眠的重要原因。以往遇到这类肝郁化火型失眠，我常喜用血府逐瘀汤加减治疗，既能疏肝理气，又能活血化瘀，对改善因 “瘀热扰心” 所致的失眠效果颇佳。
结合患者的脉象舌象，以及描述的症状“易生气、心烦胸闷”，是肝郁气滞的典型表现，正合四逆散 “疏肝解郁、调畅气机” 之证；“舌红苔少、脉细弦”，则提示肝郁日久已耗伤阴液，出现了阴虚火旺之象，需用生脉饮益气养阴、百合地黄汤滋阴清热，再加入牡蛎重镇安神，以达到疏肝、滋阴、降火、安神的功效。
今天来复诊反馈晚上入睡好多了，睡眠好了，身体也觉得轻松，心情也舒畅多了，于是用药继续治疗。
病例三：47 岁患者 “半夜醒”—— 肝脾失调的经方合治
还有一位47 岁的男性患者，他的失眠症状很有特点：每天半夜三四点准时醒来，醒来后就再也无法入睡，这种情况已经持续一个多月了。除了失眠，他还伴有右胁下不适，总觉得胀胀的，胃口也不好，吃不下多少东西，大便还不成形，常常溏稀。
为其诊查时，见其舌质红，舌苔白腻，脉象弦。
患者诉说自己右胁下胀，中医认为“肝脉布两胁”，胁肋不适多与肝气郁结有关，这是典型的四逆散证，需用四逆散疏肝解郁、调畅肝脉；其次，“胃脘胀满、食欲不振、便溏”，这是脾胃功能失调的表现 —— 脾虚则运化无力，胃热则气机不畅，形成了 “脾虚胃热、中焦不和” 的病机，正对应半夏泻心汤 “辛开苦降、调和脾胃” 之证；最后，再看他 “半夜三四点醒” 的失眠症状，《内经》有云 “胃不和则卧不安”，脾胃功能失调、中焦气机不畅，进而影响心神安宁，才导致了固定时间醒来且难以复睡的情况。
如此一来，病机清晰：肝失疏泄、脾失健运、中焦不和、心神受扰。方选四逆散合半夏泻心汤加减，既疏肝理气以调肝，又辛开苦降以和胃，待肝气舒、脾胃健、中焦和，心神自能安宁，失眠之症也会随之改善。
失眠虽为常见病，但病因病机各异，唯有紧扣患者体质、症状、舌脉，精准辨证、合理选方，才能真正帮助患者摆脱失眠困扰，重拾安稳睡眠。
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